Heil- und Kostenplan: So funktioniert er für die Prüfung

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist ein zentraler Baustein im Prüfungsbereich Verwaltung und Abrechnung. Die Verordnung verlangt, dass Du Kostenpläne für zahnärztliche Behandlungen auf Grundlage von Therapieplänen und Gebührenordnungen unter Berücksichtigung von Zuschüssen durch die Versicherungsträger erstellst, die Zusammensetzung beschreibst und nach Abschluss abrechnest. Außerdem sollst Du die Kostenerstattungen adressatengerecht aufzeigen (Stand 08.11.2026). Der Plan gehört zu den Themen, die in Prüfungen und im Fachgespräch regelmäßig vorkommen. Die Zuschüsse behandelt die Seite Festzuschuss 2026 und 2027.

Was in einem Heil- und Kostenplan steht

Ein HKP für Zahnersatz enthält die Angaben, die Kasse und Patient brauchen, um die Versorgung zu beurteilen:

Bestandteil	Inhalt
Patienten- und Versicherungsdaten	Name, Versicherung, Zahnarzt
Befund	Beschreibung der Ausgangssituation, etwa fehlende Zähne oder Kronenbedarf
Regelversorgung	die dem Befund zugeordnete Standardversorgung
geplante Versorgung	die tatsächlich vorgesehene Behandlung, gegebenenfalls höherwertig
Kosten	zahnärztliche Leistungen, Material und Labor, Gesamtkosten
Festzuschuss	Betrag der Kasse für den Befund
Eigenanteil	Differenz, die der Patient trägt

Die konkreten Formulare der Kassen und der Praxissoftware unterscheiden sich im Layout. Dein Grundverständnis hilft Dir bei jeder Variante.

Regelversorgung, gleichartig und andersartig

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden, und ordnet ihnen prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 SGB V). Die Regelversorgung orientiert sich an zahnmedizinisch notwendigen Leistungen und muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Gesetz nennt einige Grenzen: Bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zugrunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier.

Für die Planung gibt es drei Fälle:

1. Regelversorgung: Der Patient erhält die Standardversorgung. Er zahlt den Anteil, der nach Festzuschuss und gegebenenfalls Bonus bleibt.
2. Gleichartige Versorgung: Der Patient wählt eine Versorgung über die Regelversorgung hinaus, die derselben Art entspricht, zum Beispiel eine Krone mit mehr Verblendung. Die Mehrkosten trägt er selbst (§ 55 Absatz 4 SGB V).
3. Andersartige Versorgung: Der Patient wählt eine anders geartete Versorgung, etwa eine Brücke statt einer Prothese. Die Krankenkassen erstatten die bewilligten Festzuschüsse (§ 55 Absatz 5 SGB V), den Rest zahlt der Patient.

Merke: Der Festzuschuss ist an den Befund gebunden, nicht an die gewählte Versorgung. Wer eine teurere Versorgung wählt, bekommt denselben Festzuschuss.

Ablauf von der Planung bis zur Abrechnung

1. Befund und Therapieplan: Der Zahnarzt erhebt den Befund und legt die Behandlung fest.
2. Plan erstellen: Du erstellst oder bereitest den Heil- und Kostenplan vor und prüfst Befunde, Regelversorgung, Kosten und Festzuschuss.
3. Patientengespräch: Der Plan wird erklärt. Du zeigst die Kostenzusammensetzung und den Eigenanteil in einfachen Worten.
4. Genehmigung: Der Plan geht an die Krankenkasse. Mit der Genehmigung steht der Festzuschuss fest. Das Datum der Bewilligung entscheidet auch, welcher Rechtsstand gilt: bis 31.12.2026 oder ab 01.01.2027 (§ 55 Absatz 6 SGB V).
5. Behandlung und Eingliederung: Die Versorgung wird hergestellt, es gibt gegebenenfalls Provisorien, Laborabstimmung und Kontrolle.
6. Abrechnung: Nach Abschluss wird abgerechnet: Der Festzuschuss der Kasse, der Eigenanteil des Patienten, die Laborrechnung und das Zahnarzthonorar werden zusammengeführt.
7. Dokumentation und Archiv: Plan, Genehmigung, Rechnung und Nachweise werden aufbewahrt.

Privatpatienten und Leistungen auf Verlangen

Auch bei Privatleistungen kann ein Kostenplan nötig sein. Nach § 2 Absatz 3 GOZ müssen Leistungen auf Verlangen und ihre Vergütung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Er muss vor der Leistung erstellt werden und die einzelnen Leistungen und Vergütungen enthalten. Außerdem enthält er die Feststellung, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und dass eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. Für Privatversicherte gilt der Plan als Orientierung für die Erstattung durch den Versicherer. Eine Genehmigung wie bei der gesetzlichen Kasse gibt es nicht, aber viele Versicherer prüfen den Plan vorab. Die Berechnung folgt den Regeln der GOZ.

Beispiel zur Rechnung

Angenommen, die Regelversorgung kostet nach dem Plan 500 Euro und die gewählte, gleichartige Versorgung 800 Euro. Der Festzuschuss richtet sich nach dem Befund und nach dem Rechtsstand am Tag der Bewilligung durch die Krankenkasse, nicht nach dem Tag der Behandlung. Bei Bewilligung bis 31.12.2026 beträgt er ohne Bonus 60 Prozent der Regelversorgung, also 300 Euro, und der Patient zahlt 500 Euro. Bei Bewilligung ab 01.01.2027 liegt er bei 50 Prozent, also 250 Euro, und der Patient zahlt 550 Euro. Wie Bonus und Härtefall wirken, steht auf der Seite Festzuschuss 2026 und 2027.

Typische Prüfungsfragen

• Welche Angaben gehören in den Heil- und Kostenplan?
• Wer trägt die Mehrkosten bei gleichartiger Versorgung? Der Versicherte.
• Wer legt Befunde und Regelversorgung fest? Der Gemeinsame Bundesausschuss.
• Wann muss der Plan bei Leistungen auf Verlangen erstellt sein? Vor der Leistung.
• Wie erklärst Du einem Patienten die Kostenzusammensetzung?

Lernhinweise

Baue einen Beispielplan selbst auf: Befund, Regelversorgung, Wunschversorgung, Kosten, Festzuschuss, Eigenanteil. Erkläre ihn einer Person ohne Fachwissen. Das trainiert genau das, was die Prüfung verlangt, nämlich die verständliche Darstellung der Kostenerstattung. Die Seiten Privat- und Kassenpatient, BEMA-Systematik und Prothetik-Assistenz ergänzen das Thema. Den Zeitplan findest Du im Lernplan für 8 Wochen.