Privat- oder Kassenpatient: Abrechnungsarten unterscheiden

Eine Behandlung, drei mögliche Abrechnungswege: Das ist der Kern des Themas. Die Verordnung nennt als Prüfungsgegenstand in Teil 1 „Leistungen für die Abrechnung erfassen und dabei rechtliche Regelungen berücksichtigen“. Im Ausbildungsrahmenplan steht dazu: rechtliche Regelungen einhalten und dabei die unterschiedlichen Versicherungsarten und Vergütungssysteme beachten und erbrachte Leistungen erfassen und Kostenträgern zuordnen (Stand 08.11.2026). Dieser Ratgeber zeigt Dir, wie Du Fälle sortierst. Die Details zu den Systemen stehen unter BEMA-Systematik und GOZ rechnen.

Die Abrechnungsarten im Überblick

Gruppe	Wer zahlt?	Abrechnung nach	Rechnung an
gesetzlich Versicherte	Krankenkasse (Sachleistung)	BEMA, Festzuschüsse bei Zahnersatz	Kassenzahnärztliche Vereinigung
Privatversicherte	Patient, Erstattung durch Versicherung	GOZ	Patient
Beihilfeberechtigte	Patient, anteilige Erstattung durch Beihilfe und Versicherung	GOZ	Patient
Selbstzahler	Patient	GOZ	Patient
Arbeitsunfälle	Unfallversicherungsträger	besondere Regeln des Trägers	Unfallversicherungsträger

Du erkennst die Gruppe an der Versicherungsangabe bei der Aufnahme: elektronische Gesundheitskarte, Privatversicherungsnachweis oder Unfallmeldung. Die Daten werden bei der Aufnahme erfasst und gepflegt, besonders wenn sich ein Versicherungsstatus ändert.

Gesetzlich Versicherte

Gesetzlich Versicherte bekommen Leistungen als Sachleistung. Der Anspruch ist begrenzt: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die Praxis rechnet nicht mit dem Patienten ab, sondern über die Kassenzahnärztliche Vereinigung. Anders ist es nur, wenn Versicherte statt der Sachleistung Kostenerstattung gewählt haben (§ 13 SGB V): Dann erhalten sie eine Rechnung und reichen sie bei ihrer Kasse ein. Für den Patienten gibt es außerdem Fälle, in denen er Kosten selbst trägt:

• Mehrkosten bei Füllungen: Wählt ein Versicherter eine höherwertige Füllung, trägt er die Mehrkosten selbst. Vorher ist eine schriftliche Vereinbarung nötig (§ 28 Absatz 2 SGB V).
• Zahnersatz: Die Kasse zahlt den befundbezogenen Festzuschuss, den Rest trägt der Patient (siehe Festzuschuss).
• Leistungen außerhalb des Katalogs: Wünsche, die nicht Kassenleistung sind, werden privat vereinbart und nach der GOZ berechnet.

Privatversicherte und Selbstzahler

Hier gilt die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Patient erhält die Rechnung und zahlt selbst. Anschließend reicht er sie bei seiner Versicherung oder Beihilfe ein. Das bedeutet für die Praxis:

• Die Rechnung muss die Pflichtangaben nach § 10 GOZ enthalten.
• Faktoren über dem 2,3fachen brauchen eine schriftliche Begründung je Leistung.
• Abweichende Vereinbarungen zur Gebührenhöhe sind nur schriftlich, vor der Leistung und nach persönlicher Absprache möglich (§ 2 GOZ).
• Bei Behandlungen mit größerem Umfang ist ein Heil- und Kostenplan sinnvoll, damit der Patient Kosten und Erstattung vorher kennt.

Wichtig für die Prüfung: Die Erstattung durch den Versicherer ist nicht garantiert. Darauf weist die Praxis im Kostenplan hin.

Leistungen auf Verlangen

Wünscht ein Patient eine Leistung, die zahnmedizinisch nicht notwendig ist, etwa eine rein ästhetische Maßnahme, gilt eine besondere Regel: Diese Leistungen und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Plan wird vor der Leistung erstellt und enthält die Feststellung, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist (§ 2 Absatz 3 GOZ). Das ist ein beliebtes Prüfungsthema, weil die Reihenfolge entscheidet: erst Plan, dann Leistung.

Entscheidungsschema für den Empfang

1. Versicherungsstatus klären: gesetzlich, privat, Beihilfe, Selbstzahler, Unfall?
2. Leistung zuordnen: Ist sie Kassenleistung, Mehrkostenfall, Zahnersatz oder Wunschleistung?
3. Erklärungspflichten: Muss eine Vereinbarung oder ein Plan vorliegen, bevor die Behandlung beginnt?
4. Dokumentieren: Datum, Leistung, Zahn, Befund und Vereinbarungen gehören in die Akte.
5. Weiterleiten: Die Leistungen kommen in die richtige Abrechnung.

Beispiele für Prüfungsaufgaben

• Ein gesetzlich versicherter Patient will eine höherwertige Füllung. Was ist zu tun? Vor Beginn schriftliche Vereinbarung über die Mehrkosten, Abrechnung der Kassenleistung über die Vereinigung, Mehrkosten privat.
• Ein Privatpatient erhält eine Rechnung mit Faktor 3,0. Was muss darin stehen? Schriftliche Begründung je Leistung.
• Eine Patientin wünscht eine Leistung ohne medizinische Notwendigkeit. Was gilt? Heil- und Kostenplan mit Hinweis auf Leistung auf Verlangen vor der Behandlung.
• Wer erhält die Rechnung bei Kassenleistungen? Abgerechnet wird über die Kassenzahnärztliche Vereinigung, der Patient bekommt dafür keine Rechnung.

Datenschutz bei der Erfassung

Versicherungs- und Gesundheitsdaten gehören zu den besonders schützenswerten Daten. Du fragst nur nach dem, was für die Abrechnung nötig ist, und gibst keine Auskünfte an Dritte. Die Schweigepflicht ist Teil des Prüfungsbereichs Empfangen und Aufnehmen, siehe Teil 1 Strategie.

Weiterführende Seiten

Wie ein Plan aufgebaut ist, steht im Ratgeber Heil- und Kostenplan. Mahnwesen und Rechnungsprüfung zeigt Mahnwesen und Rechnung. Zur Einordnung in die Prüfung dient die Seite Teil 2: Aufbau. Eine kurze Übersicht der Systeme gibt Abrechnung nach BEMA und GOZ.

Häufige Fehler beim Erfassen

Einige Fehler wiederholen sich in Praxis und Prüfung. Der Versicherungsstatus wird beim Wechsel nicht aktualisiert, sodass die Rechnung an die falsche Stelle geht. Eine Mehrkostenvereinbarung wird erst nach der Behandlung unterschrieben, obwohl sie vorher nötig ist. Wunschleistungen werden ohne Kostenplan erbracht, und der Patient erwartet eine Erstattung. Leistungen werden dem falschen System zugeordnet, etwa eine Privatleistung bei einem Kassenpatienten ohne Vereinbarung. Wer vor der Behandlung kurz die fünf Schritte des Entscheidungsschemas durchgeht, vermeidet fast alle diese Fehler. Frage im Zweifel die Praxisleitung, statt zu raten, und halte die Antwort in der Akte fest.

Gespräch mit dem Patienten

Erkläre die Unterschiede ohne Fachsprache. Sage zum Beispiel: „Die Kasse übernimmt die Grundversorgung. Für die höherwertige Variante zahlen Sie die Differenz selbst, die wir vorher schriftlich festhalten.“ Zeige Beträge nachvollziehbar und biete an, einen Kostenplan mitzugeben. Verständliche Erklärungen sind ein eigener Prüfungspunkt, weil die Verordnung verlangt, Kostenerstattungen adressatengerecht aufzuzeigen.